מיהו חולה סיעודי?

חולה סיעודי הינו אדם אשר נזקק לעזרת הזולת לביצוע פעולות היום- יום.

פעולות היום – יום מכונות בשם (ADL Activities of Daily Living) וכוללות את ששת הפעולות הבאות:

לקום ולשכב: יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה ולקום מכסא, כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים או ממיטה.

להתלבש ולהתפשט: יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ולפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר או להרכיב חגורה רפואית או גפה מלאכותית.

להתרחץ: יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.

לאכול ולשתות: יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי (כולל שתייה ולא אכילה, בעזרת קש), לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.

שליטה על סוגרים: יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן. אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל שימוש קבוע בקטטר בשלפוחית השתן, או שימוש קבוע בחיתולים למבוגרים או בסופגנים למיניהם, ייחשבו כאי שליטה על סוגרים.

ניידות: יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים או במקל או בהליכון או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע. אולם, ריתוק למיטה או לכסא גלגלים, ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח, ייחשב כאי יכולתו של המבוטח לנוע.

כמו כן, במידה ונקבע כי המבוטח סובל מ"תשישות נפש" כפי שמוגדרת מטה, אזי גם מקרה זה ייחשב כ"מקרה ביטוח" שיזכה את המבוטח בפיצוי/ שיפוי כספי.

"תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

באם הגשתם את תביעת הסיעוד באופן פרטי וזו נדחתה –

חשוב מאוד לדעת שבשלב דחיית הכיסוי הביטוחי, חובה להתייעץ עם עו"ד ביטוח סיעודי המתמחה בתביעות סיעוד נגד חברות ביטוח ותביעות סיעוד ביטוח לאומי.

גם את תביעת סיעוד ביטוח לאומי נדחתה בתחילה על ידי חברות הביטוח, מתקבלות בסופו של יום בבית המשפט (בין אם במסגרת פשרה ובין אם במסגרת פסק דין). לפיכך, אסור לוותר לחברות הביטוח ויש להתייעץ עם עורך דין לביטוח סיעודי הבקיא בתחום ספציפי זה.

תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי

מעוניינים להגיש תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי? החוק לביטוח סיעוד מזכה את המבוטחים בגמלת סיעוד במידה והגיעו לגיל פרישה, מתגוררים בקהילה (בביתם או בדיור מוגן) ונזקקים להשגחה ו\או סיוע בביצוע פעולות בסיסיות בחייהם היומיומיים כגון אכילה ושתייה, רחצה ולבוש, וכן מעבר בין שכיבה לקימה וישיבה, ניידות ושליטה על הסוגרים, או לחלופין כשמדובר על תשושי נפש כמו מחלות דמנטיות שונות, לרבות אלצהיימר.

באופן כללי, גמלת הסיעוד איננה גמלה בכסף אלא ניתנת במתכונת של שירותים.

תביעת גמלת סיעוד כוללת מתן סיוע לזכאים בניהול משק הבית ובביצוע פעולות היומיום, ומעניקה שירותי סיעוד נוספים שמטרתם להקל על בני משפחתו של החולה הסיעודי הן בטיפול והן בהשגחה עליו, לרבות ביקורים במרכז יום, התקנת משדר מצוקה, אספקת שירותי מכבסה ומוצרי ספיגה על פי הצורך.

הליך הגשת התביעה לגמלת סיעוד מהביטוח הלאומי מורכב ממספר שלבים:

מילוי "טופס תביעה לגמלת סיעוד" – ניתן לקבל את הטופס באחד מסניפיו של המוסד לביטוח לאומי או לחלופין באתר האינטרנט שלו. את הטופס יש למלא ולהגיש בסניף הביטוח הלאומי שבמקום מגוריו של הנזקק בצירוף הנספחים הרלוונטיים שכוללים תעודה רפואית של רופא גריאטרי או רופא המשפחה, אישורי הכנסה של שני בני הזוג מכל מקור שהוא בשלושת החודשים האחרונים וכל מסמך שעשוי לתמוך בבקשה.

בדיקה ראשונית של המוסד לביטוח לאומי – פקיד התביעות של המוסד עורך בדיקה ראשונית לעמידה בתנאי הזכאות. במידה והמבוטח אינו עומד בכל תנאי הזכאות, תישלח לו הודעה בכתב על דחיית התביעה לגמלת סיעוד, והוא לערער על ההחלטה בתוך 6 חודשים ממועד קבלת ההודעה.

תביעה לגמלת סיעוד: שיעור גמלת הסיעוד ותקופת הזכאות

לאחר הגשת התביעה לגמלת סיעוד, במידה ונמצא שהמבוטח עומד בתנאי הזכאות הראשוניים, יתואם ביקור של מעריך מטעם המוסד לביטוח הלאומי בבית המבוטח, זאת במטרה לבחון את יכולת תפקודו – בשלב זה כמו בכל שלב אנו מלווים אתכם.

על סמך תוצאות הבדיקה קובע המוסד לביטוח הלאומי אם התובע אכן זכאי לגמלת סיעוד, ומחליט על שיעור גמלת הסיעוד ותקופת הזכאות של המבוטח.

העלאת הסיכויים לאישור התביעה לגמלת סיעוד

תביעה לגמלת סיעוד ביטוח לאומי יכול להגיש הן מבקש הגמלה עצמו והן העובד הסוציאלי, האפוטרופוס שלו או בן משפחתו. במידה ויקירכם שרוי במצב סיעודי, אזי קיים סיכוי שמגיעות לכם זכויות נוספות ממקורות אחרים, לרבות מפוליסות ביטוח סיעודי שרכש החולה במסגרת חברת הביטוח ו\או קופת החולים.

על מנת להעלות את סיכויי קבלת התביעות לגמלת סיעוד מביטוח לאומי וחברת הביטוח, מומלץ לבצע את ההליכים באמצעות עורך דין המתמחה בתביעות לגמלת סיעוד, ביטוח חיים ובריאות.

עורכי דין המתמחים בתחום מכירים את ההליך הפרוצדורלי על כל נפתוליו, לרבות הטפסים שיש להציג בפני הוועדות השונות, כיצד על המשפחה לנהוג ומה להציג בפני צוות הוועדה שבוחן את המבוטח.